Реконструкция и пластика молочной железы у онкологических больных.

к.м.н А.В. Крапчетов
ГОУЗ «Онкологический Диспансер», г. Шахты.

15 мая 2009 года. Восьмое заседание Южного общества пластических реконструктивных эстетических хирургов и косметологов.

Злокачественные заболевания являются наиболее частыми и опасными для жизни, а рак молочной железы (РМЖ) у женщин, одной из самых грозных патологий, влияющих на смертность у онкологических больных.

Современная концепция радикального лечения РМЖ основана на комплексном подходе, включающем хирургическую операцию, лучевую терапию и химиотерапию. При этом основой радикального лечения является оперативное вмешательство, в результате которого остаётся грубая деформация молочной железы или полное опустошение этой зоны грудной стенки. Удаление молочной железы (МЖ) – серьёзная психоэмоциональная травма для женщины. Психотерапия и наружное протезирование не устраняют многочисленных проблем, поэтому восстановление формы груди является основным средством реабилитации (В.П. Демидов с соавт. 1993). Пластика груди не мешает адьювантной терапии и не влияет на прогноз (С.Н. Блохин с соавт., 1997; Е.Н. Малыгин с соавт. 1997).

В стремлении расширить возможности реабилитации женщин, перенесших подобное инвалидизирующее лечение в условиях нашего отделения, мы начали осваивать различные способы пластики и реконструкции молочной железы.

При выборе пластического материала мы руководствовались рабочей классификацией предложенной С.А. Васильевым ( Пластическая хирургия в онкологии. 2002 г.).

Применялись методы пластического замещения операционного раневого дефекта и способы реконструкции молочной железы. Пластическое замещение с использованием транспозиционных лоскутов с рандомизированным кровоснабжением применялось при органосохраняющих операциях и, напротив, при обширном местнораспространённом процессе, где образовывался большой по площади дефект, который невозможно было ликвидировать прямым ушиванием.

Больным в этих случаях с ранними стадиями РМЖ (T1N0M0) выполнены органосохраняющие операции. Оперативное пособие в объёме радикальной биквадрантэктомии с одномоментной пластикой, с последующей лучевой терапией на оставшиеся квадранты молочной железы и зоны регионарного метастазирования. У больных (T1N0M0), с локализацией опухоли в наружных квадрантах, выполнена радикальная латеральная биквадрантэктомия с пластическим замещением дефекта транспозиционным лепестковым лоскутом. В случае выполнения верхней биквадрантэктомии, дефект молочной железы восполнялся одномоментно дистанционным лоскутом на питающей ножке с магистральным типом кровоснабжения TDL (торакодорзальный лоскут).

В случаях с обширным местнораспростанённым процессом, где требовалось широкое иссечение кожи (Т4N1-2М0), дефект замещался большим по площади кожно-жировым абдоминальным лоскутом.

Поскольку, основным объёмом оперативного вмешательства, обеспечивающим радикальность лечения больных с более поздними стадиями, является радикальная мастэктомия, то в этих случаях выполнялась реконструкция молочной железы.

По виду применяемого пластического материала, все реконструкции выполнены собственными тканями пациента. По срокам проведения операции, реконструкции выполнялись, как одномоментные, так и отсроченные. Основными методами реконструкции за счёт собственных тканей, как при одномоментных, так и при отсроченных операциях, являлись: расширенный TDL- лоскут (торакодорзальный) и TRAM –лоскут (поперечный лоскут прямой мышцы живота). Основным условием выполнения РМЭ с одномоментной реконструкцией, является соблюдение всех принципов регионарного радикализма, исключающими допустимость каких либо компромиссов в пользу эстетики. Как правило, мы выполняем модифицированную радикальную мастэктомию (РМЭ) по Madden или Patey.

При радикальных мастэктомиях, в случаях, когда опухоль расположена близко к коже, фиксирована к ней, или прорастает, выполнялась РМЭ по указанным методам, или РМЭ по Холстеду, в случаях прорастания опухолью фасции большой грудной мышцы. В подобном случае выполнена реконструкция расширенным TDL- лоскутом.

При радикальных мастэктомиях (РМЭ), в случаях, когда опухоль расположена в толще ткани молочной железы, и не фиксирована к коже, мы применяем кожесохраняющую методику указанных операций. В зависимости от исходного объёма реконструируемой молочной железы, выбирался донорский лоскут. При небольшом объёме, это был расширенный TDL- лоскут с горизонтальным расположением разреза в проекции бретельки бюстгальтера, с целью максимальной маскировки рубца. . При больших размерах МЖ- TRAM –лоскут на двух питающих ножках. . Дефект донорской зоны укреплялся синтетической сеткой фирмы «Этикон».

В случаях отсроченной реконструкции МЖ применялся TRAM –лоскут на двух питающих ножках. Иссечённый послеоперационный рубец непременно направлялся на гистологическое исследование.

Дефектов оперативного этапа лечения касающихся онкологического аспекта не было. Объём мастэктомии и степень радикальности полностью соответствовали стандартам, принятым в онкологии. Это подтверждено результатами гистологического исследования удалённых препаратов. Длительность и объём лимфореи не увеличились в случаях одномоментных реконструкций, в сравнении с обычными мастэктомиями. Осложнений, отличных от таковых при мастэктомиях без реконструкции, нам не встретилось. Были некоторые особенности эвакуации лимфы.

Из осложнений, касающихся реконструктивного этапа, следует отметить незначительные краевые некрозы средней части абдоминального лоскута при TRAM пластиках. В одном случае, при одномоментной реконструкции TDL- лоскутом, после кожесохраняющей мастэктомии, имел место частичный некроз лоскута. . В послеоперационном периоде наблюдалась глубокая ишемия, синюшность кожного фрагмента лоскута, оставленного в проекции ареолы. При операционной ревизии через 2 недели выявлен некроз дистальной части лоскута, равного половины его объёма. Проксимальная часть была жизнеспособна, наблюдалась капиллярная кровоточивость из резецированных краёв. Лоскут был редуцирован в этом объёме. . В послеоперационном периоде наблюдались проявления липонекроза, наблюдалась выраженная деформация формы. Достаточный избыток кожи в этой области даёт возможность отсроченной реконструкции после полного заживления.

В разные послеоперационные сроки этим больным предлагается реконструкция соска местными тканями и татуаж зоны ареолы.

Мы продолжим внедрять и совершенствовать методы реконструкции и пластики молочной железы в лечении рака молочной железы в нашем онкологическом диспансере.