Островковые кожно-фасциальные лоскуты на перфорантных сосудах как способ закрытия дефекта кожи

Проф. Пржедецкий Ю. В., Ляпичева О. В.
(ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий». Директор — акад. РАН и РАМН Сидоренко Ю. С.)

Необходимость хирургического этапа лечения злокачественных опухолей кожи приводит к выраженному дефициту тканей в зоне операции и значительному натяжению краев раны. Это влечет развитие краевого некроза кожи с расхождением раневых краев и длительным последующим заживлением вторичным натяжением, что не только увеличивает период реконвалесценции, но и заставляет откладывать другие этапы комплексного лечения. Поэтому адекватное замещение дефектов, образующихся в результате хирургического удаления новообразований, имеет существенное значение.

Наиболее сложными для хирургического лечения являются опухоли кожи конечностей, так как продольное иссечение опухоли сдерживает возможности хирурга ограниченным диаметром сегмента, а насильственное сближение краев раны приводит к выраженному лимфостазу и отеку нижележащих отделов конечности. Поперечное и косое иссечение обычно занимает не менее половины периметра сегмента, повреждая при этом кровеносные и лимфатические сосуды и нарушая кожную иннервацию, что наряду с выраженным натяжением кожных краев также не способствует быстрому заживлению раны. Недостаточное кровоснабжение снижает резистентность тканей к инфекции. При удалении первичных и рецидив­ных опухолей в условиях дефицита кожи в зоне поражения, хи­рурги нередко сужают границы иссечения новообразования, облегчая себе ушивание раны, что значительно повышает риск рецидива заболевания.

Сущность разработанного способа состоит в пластическом восполнении послеоперационного дефекта с использованием комплекса близлежащих тканей. Предложенный способ применен у 28 больных меланомой и раком кожи.

В предоперационном периоде, учитывая линии Лангера и смещаемость кожи, выполняли предварительную разметку. Учитывая непостоянство сосудистой анатомии конечностей в каждом случае, непосредственно перед операцией выполняли ультразвуковую допплерографию и допплеро-метрию предполагаемой донорской зоны с целью детекции перфорантных сосудов.

Далее производили маркировку выявленных перфорантов на коже, корректировали разметку лоскутов, принимая во внимание ангиоархитектонику донорской зоны. Мы пришли к выводу, что наиболее экономичным для удаления опухоли является циркулярный разрез, так как он позволяет отступить от патологического очага на равное расстояние со всех сторон, включить в удаляемый фрагмент область перифокальной гиперемии, возникшую после лучевой терапии и не удалять здоровые ткани.

Под местной анестезией циркулярным разрезом производили иссечение патологического очага. На противоположных сторонах дефекта выкраивали равнобедренные островковые лоскуты треугольной формы. Последние подвергали дальнейшей мобилизации путем просечения клетчатки и мышечной фасции, затем тупым способом отделяли кожно-фасциальный лоскут от подлежащих тканей, с сохранением целостности питающих перфорантных сосудов. После чего лоскуты сдвигали к центру, укрывали область дефекта и сшивали между собой. Края донорской раны мобилизовали, дистальные отделы ушивали до появления легкого натяжения, далее лоскуты фиксировали в раневом дефекте. Пространство под лоску­тами дренировали резиновыми выпускниками с целью предотвращения сдавливания сосудистой ножки раневым отделяемым.

Единственным осложнением явилась преходящая ишемия одного из встречных лоскутов, зарегистрированная в 3 наблюдениях (10,7 %), и краевой некроз дистального лоскута в 1 случае (3,6 %). Ишемия во всех случаях была ликвидирована на 5—7 сутки. Вероятно, основной причиной патологических изменений явилось нарушение трофики лоскутов вследствие их транспозиции, натяжения сосудов и послеоперационного отека тканей. При этом во всех случаях раны зажили без дополнительных хирургических вмешательств. На функци­ональные и косметические результаты эти осложнения практически не повлияли.

Таким образом, предлагаемый нами способ использует площадь окружающей кожи на 100 %. При этом удаляется только потенциально скомпрометированная кожа вокруг патологического очага, называемая «опухолевым полем». Лоскуты, васкуляризированные перфорантными сосудами, обладают высокой жизнеспособностью и надежностью, идентичны по цвету и текстуре кожи реципиентной области. Непосредственная близость к воспринимающей зоне способствует минимальной деформации донорской области. Предложенный метод помогает повысить радикальность хирургического вмешательства с одновременным снижением риска послеоперационных осложнений, а также ускорить медицинскую и социальную реабилитацию больных.