Принцип необходимой достаточности в эстетической риносептопластике

Проф. Пржедецкий Ю. В.
(ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий». Директор — акад. РАН и РАМН Сидоренко Ю.С.)

Наружный нос отличается значительной анатомической сложностью, здесь представлены такие ткани как кожа, клетчатка, мышцы, эластические и гиалиновый хрящи, кость, фиброзная ткань, слизистая оболочка. Комбинация множества разнородных тканей определяет не только сложность анатомии, но и функции носа.

Эстетическая ринопластика является одним из сложных разделов пластической хирургии. Проведение подобных операций должно базироваться на безукоризненном знании анатомии и физиологии наружного носа и окружающих его структур, а также владении техникой оперативного вмешательства.

Различные ринологические школы пропагандируют разные подходы и оперативные приемы в ринопластике — от консервативных до расширенно-травматичных. Но, по-видимому, истина находится где-то посередине.

В период с 1998 по 2008 гг нами осуществлено 256 операций. Из них — эндоназальным доступом — 111, открытым — 145. Следует отметить, что в последние 5 лет операции открытым способом занимают в нашей практике 95 %. Лица женского пола составили абсолютное большинство — 228 человек.

Наша идеология в ринопластике — принцип необходимой достаточности. Это означает, что травматичность вмешательства должна быть достаточной для решения задач, поставленных перед операцией, но не более того. На практике это означает следующее. Оперативный доступ должен быть максимально коротким, чтобы исключить неоправданную травму слизистой оболочки. Отверстие для осуществления латеральной остеотомии предпочитаем делать отдельно от основного разреза, а не продолжать последний. При выполнении декортикации кончика носа латеральные ножки крыльных хрящей обнажаем лишь в той мере, которая необходима для их ремоделирования. Обнажение костной пирамиды проводим сразу поднадкостнично, в пределах удаляемого костного горба и линий боковой и поперечной остеотомии с тем расчетом, чтобы мобилизованные костные фрагменты имели максимальную площадь связи с надкостницей.

Резекцию костно-хрящевого горба начинаем с отсечения верхне-латеральных хрящей от четырехугольного, далее после отсепаровки слизистой раздельно резецируем передние края треугольных и четырехугольного хряща. Затем, после гидропрепаровки слизистой, производим резекцию костной части горба широким долотом. Такой прием позволяет резецировать горб внеслизистым доступом. Латеральную остеотомию предпочитаем делать эндоназально прямым долотом с ограничителем. Никогда не применяем пилку Воячека или узкое долото с доступом через нижнее веко. Данный подход предоставляет ровный срез носовых костей, а не «край почтовой марки», формирующийся при использовании узкого долота. Поперечную остеотомию производим 2-мм долотом через кожу брови.

При пластике хрящевого отдела перегородки в большинстве случаев хрящ рассекаем или производим насечки. В редких наблюдениях экономно удаляем узкие полоски деформированных зон для адекватной репозиции фрагментов хряща в ортотопическое положение.

При сшивании верхних латеральных хрящей не применяем расширяющих трансплантатов. При высоких и узких носах расширение спинки осуществляем при помощи подворачивания полоски треугольных хрящей по К.П.Пшениснову или М-образной имбрикации слизистой по А.Д.Айра-петяну.

Формирование кончика носа осуществляем в недеструктивном варианте по J. Tebbetts, в редких случаях экономно резецируем краниальную полоску латеральных ножек. При необходимости используем шифтинг латеральных и медиальных ножек. Дополнительную опору-стропилку из четырехугольного хряща для медиальных ножек используем очень редко, так как этот прием существенно расширяет колумеллу. Простое сшивание медиальных ножек, как нерастяжимых структур, позволяет им в большинстве случаев обрести достаточную прочность для поддержки кончика носа. Также в последнее время не используем трансплантатов J. H. Shееn, так как подкончиковый излом становится слишком явным и выдающим свое искусственное происхождение.

Следует отметить, что данные правила не умаляют эффективности исключенных нами в этом сообщении приемов ринопластики, и применимы лишь при эстетических операциях на нормальных носах. Реконструктивная ринопластика требует совершенно иного подхода и не может рассматриваться в контексте данной статьи.

Таким образом, при осуществлении эстетической ринопластики разрушающий (мобилизационный) этап операции должен осуществляться в максимально щадящем варианте, а хирург должен работать только на тех структурах, которые требуют вмешательства. Подобный подход позволяет получить эстетико-функциональные результаты, удовлетворяющие как пациента, так и врача.