Оптимизация эстетических результатов одномоментной реконструкции при раке молочной железы

Введение

Рак молочной железы (РМЖ) давно является наиболее частым онкологическим заболеванием не только в странах западного мира, но и России. Высокие требования к качеству онкологической помощи включают повышенное внимание к качеству жизни женщин, страдающих РМЖ. Одним из наиболее эффективных способов реабилитации больных РМЖ является одномоментная реконструкция органа с использованием собственных тканей или силиконовых имплантатов, а также их комбинация. В то же время понимание принципов прогрессии опухолевого процесса и отказ от сверхрадикальных операций привели к формированию новых подходов к стандартным хирургическим методикам. Одним из результатом меняющегося образа мышления хирургов стала модификация радикальной мастэктомии, которая подразумевала сохранение большей части кожи молочной железы при соблюдении основных принципов онкологической радикальности, которые предложил Мадден в 60-х годах ХХ в.

Кожесохраняющая мастэктомия с одномоментной реконструкцией впервые была описана B. Toth (1990) и быстро завоевала популярность. Этот метод в настоящее время используется в большинстве клиник мира, занимающихся вопросами хирургического лечения и реконструкции молочной железы при раке. Однако показания к использованию этой операции, частота местных рецидивов и отдаленные эстетические результаты до последних лет были неоднозначны.

Материалы и методы

Основу работы составили 120 больных РМЖ, которым выполнена 122 кожесохраняющих мастэктомий (2 из них — по поводу синхронного рака). Методы одномоментной реконструкции включали использование нижнего поперечного лоскута на прямой мышце живота (ТRАМ-лоскут) (70 оперативных вмешательств) или силиконовых имплантатов в виде двухэтапной оперативной процедуры (экспандер — имплантат) (52 операции).

По стадиям больные распределились следующим образом — 0 — 3 больных, I — 12, II — 91, III — 14 женщин. Все больные III стадией РМЖ получали предоперационную полихимиотерапию .

Результаты и обсуждение

В группе наблюдаемых пациенток местные рецидивы развились у 3 больных, причем двое из них получали адъювантную лучевую терапию. У всех этих больных местные рецидивы ассоциировались с отдаленными метастазами. Больные с местными рецидивами имели метастазы в регионарном лимфатическом коллекторе, двое из них находились в III стадии РМЖ. У 9 больных отмечен билатеральный РМЖ (2 синхронных, 7 метахронных рака) и один случай рака щитовидной железы. Одной пациентке с выявленной мутацией BRCA 1 (ген breast cancer 1) выполнена контрлатеральная профилактическая простая мастэктомия.

Послеоперационные осложнения в группах реконструкции собственными тканями и имплантатами распределились следующим образом: в группе реконструкции ТRАМ-лоскутом — частичный некроз ТRАМ-лоскута или кожных лоскутов молочной железы — 6, грыжи и пролабации передней брюшной стенки — 5. В группе имплантатов — инфекционные осложнения, ассоциированные с удалением имплантата — 6 , некроз кожных лоскутов, повлекший удаление имплантата — 3. Кроме того, 4 имплантата были удалены в результате неудовлетворенности пациентов эстетическими результатами операции.

Реконструкция соска была более востребована при реконструкции имплантатами, где была выполнена в 30 случаях (58 %), а в группе ТRАМ-лоскута — в 34 (48 %) наблюдениях.

При сравнении результатов реконструктивных вмешательств c использованием собственных тканей и силиконовых имплантатов интерес представляло изучение частоты повторных вмешательств для ликвидации последствий осложнений, а также контрлатеральных процедур. В группе больных с ТRАМ-лоскутами выполнено 11 коррекционных операций, не считая реконструкцию соска и 7 операций на контралатеральной молочной железе. В группе пациенток с имплантатами выполнено 11 повторных операций, включая удаление имплантата(3), замену (4), 3 повторных успешных имплантации и одну отсроченную реконструкцию ТRАМ-лоскутом. Для достижения симметрии выполнено 10 контралатеральных вмешательств.

Сравнение эстетических результатов в двух группах приводит к мысли о предпочтительности использования ТRАМ-лоскута, где чаще удавалось достичь симметрии и гораздо более похожую форму молочной железы (63 %). Число осложнений и повторных вмешательств также свидетельствует о преимуществах данного метода реконструкции. Эстетические результаты были лучше в группе ТRАМ-лоскута в условиях проведения адъювантной лучевой терапии. Тем не менее, реконструкция силиконовыми имплантатами ассоциировалась с большей толерантностью к процедуре, меньшим количеством койко-дней, и ранней послеоперационной реабилитацией больных.

Выводы

Кожесохраняющая мастэктомия с одномоментной реконструкцией может быть стандартной процедурой при наличии противопоказаний к органосохраняющему лечению при 0-II стадиях РМЖ. При возможности выбора между реконструкцией имплантатами и собственными тканями следует отдавать предпочтение последней, в связи с меньшим числом повторных вмешательств и большей толерантностью к лучевой терапии.