Особенности медицинской реабилитации больных с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти

Проблема лечения больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти, несмотря на большое количество научных исследований, остается актуальной и на современном этапе развития челюстно-лицевой хирургии. В отечественной и зарубежной литературе опубликовано большое число научных исследований, посвященных различным аспектам данной проблемы. В то же время в доступной литературе нам не удалось обнаружить исчерпывающих данных по определению оптимальных способов лечения в зависимости от локализации линии перелома и характера смещения костных отломков при реабилитации пациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти.

Нами проведен ретроспективный анализ результатов лечения 152 больных с переломами мыщелкового отростка в возрасте от 18 до 62 лет. Мужчин было 95, женщин — 57. В зависимости от клинических и рентгенологических данных, а также результатов визуальной оценки зоны травмы в процессе выполнения хирургического лечения все больные были разделены на следующие группы.

Первая группа - больные с переломами у основания мыщелкового отростка со смещением малого отломка кнаружи без вывиха мыщелка – 39 пациентов. Вторая группа — больные с переломами у основания мыщелкового отростка и смещением малого отломка кнутри либо вперед без вывиха мыщелка — 29 пациентов.

Третья группа — больные с высокими переломами мыщелкового отростка, смещением его кнутри или вперед и вывихом мыщелка – 52 больных.

Четвертая группа — больные с очень высокими или внутрисуставными переломами мыщелкового отростка со смещением или без смещения костных отломков — 32 пациентов.

Четвертая группа — больные с очень высокими или внутрисуставными переломами мыщелкового отростка со смещением или без смещения костных отломков — 32 пациентов.

В соответствии с данными проведенного нами исследования были обоснованы и разработаны рациональные подходы по выбору алгоритма реабилитации пациентов с переломами мыщелкового отростка в зависимости от локализации линии перелома и характера смещения костных фрагментов.

Для больных первой группы целесообразно использовать традиционные консервативные способы лечения, основанные на наложении индивидуальных шин с зацепными петлями и использовании межчелюстной резиновой прокладки для репозиции костных фрагментов. Межчелюстная фиксация осуществлялась при помощи эластичной межчелюстной резиновой тяги. При невозможности репозиции костных фрагментов консервативными методами показано использовать метод остеосинтеза проволочным швом или минипластинками с винтами.

Хирургический доступ при лечении больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти, на наш взгляд, необходимо осуществлять из разреза, окаймляющего угол нижней челюсти. Этот доступ легко осуществляется технически и не сопровождается осложнениями при его правильном выполнении.

При лечении больных второй группы осуществить репозицию малого фрагмента возможно лишь после вертикальной субкондилярной остеотомии ветви нижней челюсти. Затем необходимо выделить остеотомированный фрагмент заднего края нижней челюсти, репонировать смещенный отломок мыщелкового отростка и фиксировать их в правильном положении после реплантации заднего края ветви нижней челюсти при помощи проволочных швов либо минипластин с винтами.

У третьей группы больных необходимо произвести вертикальную субкондилярную остеотомию ветви нижней челюсти и удалить остеотомированный фрагмент заднего края ветви нижней челюсти. При этом обеспечивается хороший визуальный обзор операционного поля, что позволяет выделить смещенный кнутри фрагмент мыщелкового отростка нижней челюсти с его экзартикуляцией. Затем на операционном столе производится остесинтез мыщелкого отростка с резицированным участком заднего края ветви нижней челюсти при помощи проволочных швов, наложенных в двух взаимно перпендикулярных направлениях, либо минипластинок и винтов. Восстановленный аутотрансплантат мыщелкового отростка реплантируют в суставную впадину и фиксируют в правильном положении проволочными швами или минипластинами с винтами к ветви нижней челюсти.

При лечении больных четвертой группы необходимо предупредить развитие фиброзного или костного анкилоза, который развивается у больных с внутрисуставными переломами мыщелка. Хирургическое вмешательство выполняют в той же последовательности, что и при лечении больных второй и третьей групп. После выделения заднего края ветви нижней челюсти и мыщелкового отростка производят его экзартикуляцию. Затем удаляют мелкие костные фрагменты из суставной сумки. На удаленном фрагменте заднего края ветви и остатков мыщелка формируют при помощи фрезы суставную головку, которая по своим размерам будет меньших размеров, чем естественная. Смоделированный фрагмент мыщелкового отростка реплантируют в суставную впадину и фиксируют к ветви нижней челюсти при помощи проволочных швов или минипластин с винтами.

Таким образом, проведенные исследования по изучению особенностей медицинской реабилитации больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти в зависимости от локализации линии перелома и характера смещения костных фрагментов позволили обосновать и выработать оптимальных подходы к лечению такой категории пациентов при различных клинических ситуациях. Отдаленные результаты лечения свидетельствуют о целесообразности подобных подходов, позволяющих получить хорошие эстетические и функциональные результаты и предупредить развитие серьёзных осложнений в отдалённые сроки после получения травмы.