Восстановительная хирургия «высоких» переломов суставного отростка нижней челюсти

Предполагаемый метод относится к восстановительной хирургии челюстно-лицевой области при так называемых «высоких» переломах суставного отростка нижней челюсти у детей и взрослых.

При механической травме одной из уязвимых локализаций нижней челюсти является суставной отросток. По данным различных авторов частота его повреждений достигает 25—35 %. Наиболее сложными для лечения считаются "высокие" переломы суставного отростка со смещением малого отломка медиально и вывихом из суставной впадины (составляют 40 % случаев всех переломов суставного отростка). У нелеченных больных могут развиться серьезные осложнения: анкилоз височно-нижнечелюстного сустава на стороне поражения и деформирующий артроз на здоровой стороне с деформацией нижней трети лица за счет вывиха головки нижней челюсти в области здорового сустава, стойкий неврит третьей ветви тройничного нерва за счет ущемления его вблизи выхода из овального отверстия. Аналогичные осложнения развиваются и при образовании ложного сустава. Сложность оперативного лечения заключается в ограниченном операционном поле.

Предложены многие способы хирургического лечения «высоких» переломов суставного отростка нижней челюсти по методам: В.К. Поленичкина — остеосинтез с использованием внутрикостных фиксаторов с заранее заданными свойствами, А.А. Жилонова с соавторами — остеосинтез с проведением вертикальной остеотомии нижней челюсти. А.В. Васильева с соавторами — остеосинтез с использованием конструкции, содержащей накостный и внутрикостный компоненты, обладающей свойством «памяти формы».

Для сравнения принят способ В.А. Малышева в модификации А.А.Жилонова и соавт. Типичным доступом через разрез кожи в подчелюстной области, окаймляющим угол нижней челюсти, обнажается ветвь нижней челюсти и пальпаторно обнаруживается смещенная головка суставного отростка. Производится вертикальная остеотомия нижней челюсти, после чего удаляется из раны отсеченный фрагмент кости. Через образованный таким образом канал в подвисочную ямку без особых препятствий извлекается отломок суставного отростка и фиксируется вне раны к резецированному фрагменту ветви челюсти различными способами. Полученный сложный реплантат помещается в рану и фиксируется к ветви челюсти проволочными шинами. (Жилонов А.А., Гунько В.И., Кулаков А.А. Хирургическое лечение больных с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти. Стоматология. — 1986. — № 5. — С.41-43.)

К недостаткам данного метода следует отнести:

1. нанесение дополнительной травмы в виде остеотомии нижней челюсти, что значительно ухудшает кровоснабжение кости в области перелома и может повлечь секвестрацию отломков;
2. введение в рану дополнительных инородных тел в виде металлических конструкций;
3. фиксирующие отломок суставного отростка конструкции проходят через раневые поверхности фрагментов.

Нами были поставлены следующие задачи: снизить дополнительную травму в области перелома, максимально сохранить кровоснабжение костных отломков, произвести остеосинтез вне линии перелома, снизить количество инородных тел в ране и улучшить медико-социальную реабилитацию.

Существенной новизной способа является то, что после освобождения суставной головки от капсулы и извлечения отломка, на заднюю его поверхность, ниже суставной поверхности, с помощью микрошурупов устанавливается и фиксируется микропластина из титана, соответствующая форме отломка. При этом свободный конец пластины изгибается с условием плотного прилегания отломка к большему фрагменту кости. Затем конструкция устанавливается в суставную впадину, в предварительно сформированное ложе из суставной капсулы. В области суставного бугорка ложе укрепляется наложением швов на суставную капсулу.

Техническим результатом метода является:

1. снижение травматичности вмешательства;
2. адежная фиксация отломков вне линии раневой поверхности;
3. установка головки в суставную впадину в подготовленное из суставной капсулы ложе с дополнительным его укреплением в области суставного бугорка.

Способ осуществляется следующим образом. Типичным доступом через разрез кожи в подчелюстной области, окаймляющим угол нижней челюсти, осуществляется послойный доступ к линии перелома, поднадкостнично по латеральной поверхности ветви. Вывихнутый диссектором малый фрагмент вместе с суставной капсулой выводится в вырезку ветви нижней челюсти. Суставная капсула рассекается вперед на 0,3—0,5 см. Отломок суставного отростка освобождается от суставной капсулы и выводится из раны. Фиброзные наложения раневых поверхностей костей удаляются. После оценки состояния отломка к участку, свободному от суставной поверхности по заднему краю, фиксируется титановая микропластина (Т,Н,Х,L или Y-образной формы). Свободный конец микропастины изгибается для плотного прилегания к большему фрагменту по задней и латеральной поверхности ветви. Из суставной капсулы формируется ложе в суставной впадине. Малый фрагмент с подготовленной микропластиной устанавливается в ложе в анатомическом положении. Суставная капсула над суставным бугорком укрепляется узловыми швами PDS 4/0. Большой фрагмент репонируется на установленную в ложе конструкцию. Свободный конец микропластины фиксируется к заднелатеральной поверхности большего фрагмента микрошурупами.